Wissenschaftliche Grundlagen aktivierender Therapiestrategien bei Demenz

(unkorrigierte Vorfassung des im September 1998 in der Zeitschrift „Ergotherapie", der Fachzeitschrift des ErgotherapeutInnenverbandes Schweiz erschienenen Artikels „Wissenschaftliche Grundlagen für aktivierende Therapiestrategien bei Demenz" von Dr. med. Sabine Ladner-Merz)

Die moderne Hirnforschung hat gezeigt, daß ein spezifisches Training bestimmter Hirnfunkti-onen zur Stabilisierung und Vermehrung von Synapsen (Verbindungsstellen zwischen zwei Nervenzellen, Ort der Informationsübertragung von einer Nervenzelle auf die andere) in Hirnbezirken führt, in denen diese Funktionen repräsentiert sind (Merzenich et al., 1990 u.a.). Dabei gilt auf synaptischer Ebene, daß der Gebrauch oder Nicht-Gebrauch einer Synapse über ihre strukturelle Integrität entscheidet. (Hebb, 1949, Flohr, 1991, 1992 u.a.). Vereinfacht aus-gedrückt bedeutet dies, daß geistige Aktivität darüber entscheidet, ob Synapsen intakt bleiben oder sogar neue Synapsen aufgebaut werden, während mangelnde Erregung von Synapsen, also mangelnde geistige Aktivität zum Abbau von Synapsen beiträgt. Dies konnte auch in experimentellen Versuchen bestätigt werden. Man fand, daß eine psychosozial anregende Umgebung bei den Versuchstieren zu einer Vergrößerung der Hirnrindendicke, zu einer er-höhten Zahl an Nervenzellverzweigungen, zu einer Erhöhung der Synapsendichte, zu einer Erhöhung der Transmitterkonzentrationen im synaptischen Spalt und damit letztlich zu einer erhöhten Lernfähigkeit führt (z.B. Renner und Rosenzweig, 1987). Auf den Menschen bezogen hängt es von seiner geistigen Aktivität ab, ob Synapsen neugebildet, erhalten oder abgebaut werden (Merzenich et al., 1990). Wichtig zu wissen ist dabei, daß beim Menschen die Fähigkeit zur synaptischen Plastizität im Alter erhalten bleibt. Man konnte sogar zeigen, daß bei nicht-dementen Personen die Länge und Verzweigung von Fortsätzen bestimmter Nervenzellen der Hirnrinde zwischen dem 50. und 80. Lebensjahr noch signifikant zunimmt (Buell und Coleman, 1979, 1981).
Diese Fähigkeit zur synaptischen Plastizität ist jedoch bei Alzheimer Patienten signifikant vermindert (Übersichtsarbeit: Bauer, 1994). Zahlreiche Untersuchungen zeigen, daß eine Ab-nahme der Synapsendichte in der Hirnrinde ein frühes und erstrangiges morphologisches Kor-relat der Alzheimer Demenz ist (Bauer, 1994).
Tierexperimentelle Arbeiten zeigen, daß ein langanhaltender Entzug neuropsychologischer und psychosozialer Stimuli zu einem signifikanten Rückgang kortikaler Plastizität führt, wie er sich auch in Gehirnen von Alzheimer Patienten findet (Renner und Rosenzweig, 1987 u.a.). Bezieht man diese Untersuchung in die Betrachtung dementer Patienten mit ein, so bedeutet dies, daß die Notwendigkeit besteht, diese Patienten zu einem möglichst frühen Zeitpunkt motivational und geistig zu aktivieren und zu fördern (Bauer, 1994, Brauer, 1995).
Daß ein Gedächtnistraining tatsächlich zu einer Verzögerung des Abfalls der kognitiven Leistungen bei Patienten im Frühstadium einer Demenz führen kann, zeigen zwei Studien, die an der Universität Basel durchgeführt wurden (Ermini-Fünfschilling, 1995, 1996).
In der ersten Studie erhielten 22 Patienten im Anfangsstadium einer Demenz einmal wöchentlich ein Gedächtnistraining in einer Gruppe mit bis zu 8 Patienten. Die Gruppe mit Ge-dächtnistraining zeigte im Vergleich zur Kontrollgruppe ohne Training eine Verbesserung des emotionalen Status und eine Verbesserung des mentalen Status. Die Kontrollgruppe ohne Gedächtnistraining dagegen mußte eine signifikante Leistungseinbuße hinnehmen. Bestätigt wurden diese Studienergebnisse mit einer zweiten Studie, an der insgesamt 53 Patienten im Anfangsstadium einer Demenz teilnahmen. Diese zweite Studie konnte eine Stabilisierung der Lebensqualitätswerte und der Werte für den mentalen Status in der Patientengruppe mit Ge-dächtnistraining (n=17) nachweisen, während die Kontrollgruppe ohne Training eine signifi-kante Verschlechterung in beiden Variablen zeigte. Bemerkenswerterweise wurde in dieser zweiten Studie auch die Lebensqualität der Angehörigen der dementen Patienten untersucht. Dabei konnte bei den Angehörigen der Interventionsgruppe eine Verbesserung der individuellen Lebensqualitätsbeurteilung festgestellt werden, während sich die Lebensqualität von Angehörigen von Patienten ohne Gedächtnistraining (n=36) signifikant verschlechterte. Zu-sammengefaßt konnte also in beiden Studien der Nachweis positiver Effekte eines Gedächt-nistrainings einerseits auf Patienten im Anfangsstadium einer Demenz bezüglich der Lebens-qualität und dem Erhalt der geistigen Fähigkeiten erbracht werden bei gleichzeitiger positiver Effekte auf die Lebensqualität der pflegenden Angehörigen. Ermini-Fünfschilling zieht daraus den Schluß, daß ein Gedächtnistraining zwar die verlorengegangenen Fähigkeiten nicht wieder zurückbringen kann, daß es jedoch beitragen kann, den Abbau der geistigen Leistungsfähigkeit hinauszuzögern und den Alltag wieder lebenswerter zu machen. Sie sieht ein Gedächtnistraining als einen wichtigen Bestandteil der Milieutherapie bei Demenz, wobei unter „Milieutherapie„ alle nichtmedikamentösen therapeutischen Möglichkeiten verstanden werden, die den Patienten und seinen Angehörigen helfen, die schwierige Situation zu ertragen.

Gedächtnistraining bei Demenz - wichtige Grundregeln

Keinesfalls dürfen im Training Stress oder Leistungsdruck aufkommen (Bauer, 1994). Daher sind Methoden des „Gedächtnistrainings„, die unter Leistungsdruck und im Stile einer Dressur durchgeführt werden für Menschen mit Demenz aus ärztlicher Sicht nicht geeignet. Prof. Bauer warnt vor solch einem isolierten kognitiven Training („Hirnjogging„), da die Effekte solcher Methoden des Gedächtnistrainings eher gering bzw. sogar kontraproduktiv seien (Bauer, J. 1995).
Ganz andere Wege geht das Gedächtnistraining von Dr. med. Franziska Stengel. Es wird spielerisch und ohne Leistungsdruck sehr gespächsbetont und individuell auf den einzelnen Patienten zugeschnitten durchgeführt. Im Zentrum des Trainings stehen die individuellen Bedürfnisse und Interessen eines jeden Patienten, woraufhin das Training flexibel ausgerichtet wird. Auch ist die individuelle geistige Belastbarkeit bei der Trainingsdauer zu berücksichtigen.
Besonders zu betonen ist, daß man niemals ein Training verlorener Gedächtnisfunktionen per se durchführen wird, sondern bevorzugt die Gebiete fördert, in denen die Patienten noch kompetent sind (Baltes und Baltes, 1990, Ermini-Fünfschilling, 1995). Ziel des Gedächtnistrainings von Stengel ist die Vermittlung von Erfolgserlebnissen, die Erhöhung des Selbstwertgefühls und die Verbesserung der subjektiven Kompetenz. Voraussetzung hierfür ist, daß der Therapeut berücksichtigt, welche Hirn- und Gedächtnisfunktionen noch intakt und welche bereits verloren sind, um gezielt „umgekehrt symptomorientiert„ zu trainieren. Man fördert also bewußt das, was noch da ist (z.B. implizite Gedächtnisfunktionen) und vermeidet, den Patienten zu frustrieren, indem man ihn mit Übungen konfrontiert, die Hirnleistungen ansprechen, welche bereits schwere Defizite zeigen (z.B. bestimmte Bereiche semantischer Gedächtnisfunktionen). Da Studien zeigen, daß schon bei gesunden älteren Menschen bei Verwendung von nicht sinnhaftem Material wie z.B. Zahlen- oder Buchstabenreihen, die Zuwendung zum Training vermindert ist (Lehr, 1972, Poon, 1985), wird man gerade bei dementen Patienten mit sinnhaftem, bedeutungshaltigem Material trainieren, also mit Übungen, die inhaltlich auf die verschiedensten Themen aus dem gelebten, gegenwärtigen Alltag der Patienten beruhen.
Um eine möglichst breite Förderung der geistigen Funktionen, die noch vorhanden sind, zu erreichen, wird man ein Training möglichst vieler verschiedener Hirnfunktionen anstreben. Da ein solches Training stets über verschieden ausgestaltete Fragen geschieht, besteht bei allen Formen des Gedächtnistrainings immer die Gefahr, schulartig, dressurartig oder quizartig vorzugehen. Um genau dies zu vermeiden, entwickelte Dr. med. Franziska Stengel ihre besondere Methodik und Pädagogik des Gedächtnistrainings. Beim Training mit dementen Patienten ist neben der Beachtung dieses pädagogischen Vorgehens immer auch ein besonders gesprächsbetontes Vorgehen angezeigt. Dies verhindert eine kontraproduktive „Abfragerei„ und ein Training im Sinne einer „Dressur„, wie es oben erwähnt wurde. Daneben werden bewußt die kommunikativen Fähigkeiten der Patienten gefördert, um die Kommunikation der Patienten mit ihrer Umwelt möglichst lange zu erhalten.
Ein weiterer unverzichtbarer Grundsatz eines Gedächtnistrainings mit Dementen ist die Frei-willigkeit. Nach Ermini-Fünfschilling ist ein Gedächtnistraining nur für solche Patienten ge-eignet, die einerseits eine Teilnahme wünschen und andererseits geistig noch so rege sind, daß sie einer Trainingsstunde auch folgen können. Somit entscheidet also der Patient, ob ein Trai-ning durchgeführt wird oder nicht, wobei es aus medizinischen und ethischen Gründen beim derzeitigen Forschungsstand unbedingt geboten ist, jedem Patienten ein Training seiner geis-tigen Funktionen anzubieten und möglichst regelmäßig durchzuführen. Wünscht ein Patient an einem Tag keine Teilnahme am Training, so kann derselbe Patient bereits am nächsten Tag wieder großes Interesse am Training zeigen. Die Erfahrung zeigt, daß gerade der ganzheitliche spielerische Ansatz des wissenschaftlich evaluierten Gedächtnistrainings von Stengel mit seinen Übungen für alle Denk- und Gedächtnisfunktionen und für alle Sinne unter besonderer Berücksichtigung emotionaler Komponenten wesentlich dazu beiträgt, daß die Patienten re-gelmäßig und gerne am Training teilnehmen - einfach, weil es Spaß und Freude bereitet.


Gedächtnistraining von Stengel bei Demenz an verschiedenen Einrichtun-gen

Soll in Kliniken und Heimen trainiert werden, so ist dies auf unterschiedliche Weise möglich.
Beispielsweise bieten viele Einrichtungen zweimal pro Woche ein Training in der Gruppe an. Auch ein kurzes, tägliches Kleingruppentraining für interessierte Bewohner z.B. in der Sitzecke auf Station ist möglich. Dabei steht bei Patienten mit Demenz das gesprächsbetonte Training in Kleingruppen oder auch als Einzeltraining im Vordergrund.
Eine „Gedächtnistrainingsaufgabe des Tages„ die täglich am Stationszimmer aushängt, kann demente und nicht-demente Bewohner und Patienten zur geistigen Aktivität anregen. Hierfür haben sich besonders die im Handel erhältlichen Kopiervorlagen im Großdruck bewährt.


Praktisches Beispiel eines Kleingruppentrainings mit Patienten im Anfangsstadium einer Demenz:

Nach einem Bildspiel, das gezielt den Seh- und Farbsinn und das assoziative Erinnern, die Wortfindung und Formulierung anregt folgt die Übung Wortpaare, die implizite Gedächtnis-funktionen anspricht. Beim Training mit dementen Patienten wird man jedoch im Unterschied zum Training mit Gesunden nur behutsam die mit den Wortpaaren verknüpften semantischen Inhalte abrufen, da dies solchen Patienten meist nur noch eingeschränkt möglich ist.
Ein sogenannter Kurz-Stecker, ein einfacher, kurzer „Steckbrief„, der sich inhaltlich auf die Märchenfigur des Dornröschens bezieht, wird zum Anlaß genommen, sich über Märchen zu unterhalten und Erinnerungen an solche wachzurufen. Ein solcher „Stecker„ fördert das asso-ziative Denken, die pendelnde Dauerkonzentration, die Merkfähigkeit, Wortfindung und das Denken in Zusammenhängen.
Beendet wird das praktische Training mit einer Hörübung „Tierlaute raten„. Neben dem Wie-dererkennen, dem assoziativen Denken und Erinnern, der Wortfindung und dem Strukturieren („Tiere auf dem Bauernhof„) werden auch gezielt persönliche Erlebnisse und Erfahrungen der Teilnehmer im Kontext mit dem Thema „Bauernhof„ abgerufen, um auf diese Weise auch gezielt das episodische Gedächtnis anzusprechen.

Literatur bei der Verfasserin.

Trainingsmaterial für Patienten mit Demenz:

Stengel, F.: Heitere Gedächtnisspiele im Großdruck Band 1, Band 2, Band 3, Band 4 und Band 5, memo verlag H. Ladner, Stuttgart (1996)
Stengel, F.: Heitere Gedächtnisspiele 1, Tonkassette mit Hörübungen, memo verlag H. Ladner, Stuttgart (1983, 1996)
Stengel, F.: Heitere Gedächtnisspiele 3, Tonkassette mit Hörübungen, memo verlag H. Ladner, Stuttgart (1997)

Spezialkurse zum Gedächtnistraining nach Stengel für Therapeuten und Pflegekräfte werden in der Akademie für Kognitives Training nach Dr. med. Franziska Stengel, Nöllenstr. 11, 70195 Stuttgart durchgeführt.

Anschrift der Verfasserin:
Dr. med. S. Ladner-Merz
Ärztl. Leiterin
der Akademie für Kognitives Training
nach Dr. med. Franziska Stengel
Nöllenstr. 11

70195 Stuttgart

© Dr. med. Sabine Ladner-Merz, Stuttgart